TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HTA EN
APS. IIAutor: Dr. Waldo Ortega Flores, Residente
Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero Ossandón.
Docente Departamento de Medicina Familiar
UC.

TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
LA APS CHILENA

Introducción
En el artículo previo revisamos las metas
terapéuticas propuestas por el MINSAL y los
mecanismos fisiopatológicos que producen la HTA.
En este artículo profundizaremos en los criterios
para  escoger el tratamiento farmacológico
antihipertensivo. El segundo criterio ya fue abordado en el
artículo previo.

 

¿CÓMO ELEGIR EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIHIPERTENSIVO?
Se proponen los siguientes criterios para decidir el
tratamiento farmacológico antihipertensivo:

Efectividad

Efectividad general

Efectividad en grupos específicos de
pacientes

Mecanismos fisiopatológicos de la
Hipertensión Arterial

Seguridad (Contraindicaciones)

Tolerancia (Efectos adversos)

Costos

Adherencia

Preferencias del paciente

¿Cómo iniciar y combinar terapia
farmacológica?
1. EFECTIVIDAD1.1 EFECTIVIDAD GENERAL
En una RS, de buena calidad metodológica4,
se cuantificó los beneficios del uso de 4 familias
farmacológicas antihipertensivas como primera
línea de tratamiento. Encontrándose los
siguientes OR:

 

Mortalidad Total

Eventos CV

AVE

C. Coronaria

Tiazidas

0.89 (0.83-0.96)

0.70 (0.66-0.76)

0.63 (0.57-0.71)

0.84 (0.75-0.95)
0.72 (0.61-0.84) Baja
1.01 (0.85 – 1.2) Alta

β-Bloq

0.96 (0.86-1.07)

0.89 (0.81-0.98)

0.83 (0.72-0.97)

0.9   (0.78-1.03)

IECA

0.83 (0.72-0.95)

0.76 (0.67-0.85)

0.65 (0.52-0.82)

0.81 (0.7-0.94)

CA++- Antag.

0.86 (0.68-1.09)

0.71 (0.57-0.87)

0.58 (0.41-0.84)

0.77 (0.55-1.09)

Del cuadro anterior, se concluye que la reducción
del riesgo relativo, de cualquier antihipertensivo, en los
Eventos Cardiovasculares es entre un 11 y 30% y, para los
AVE, es entre un 17 y 42%,  habiendo una tendencia de
menor beneficio para los B-bloqueadores. En el caso de la
Mortalidad general y la Cardiopatía coronaria,
sólo hay reducción del riesgo para las
Tiazidas en Baja dosis (≤ 50 mg/día) y los IECA,
fluctuando las reducciones entre un 11 a 13% y un 19 a 28%,
respectivamente.
En trabajos que comparan los fármacos entre ellos4-14
(Fig. 4), dónde también se incorporan los ARA
II,  se observa, en términos generales, una
mayor disminución en el riesgo de AVE al utilizar
Ca++ Antagonistas (Amlodipino) y ARA II, al compararlos con
las otras familias de fármacos. Asimismo, hay una
mayor disminución del riesgo de I. cardiaca con IECA,
ARA II y Tiazidas+B-Bloqueador, al compararlo con Ca++
Antagonistas.

1.2 EFECTIVIDAD EN GRUPOS ESPECIFICOS DE
PACIENTES
La definición de grupos específicos de
pacientes será dividido según:
1.2.1. Evento clínico;
1.2.2. Daño de órgano blanco;
1.2.3. Condiciones clínicas específicas.

1.2.1. Evento clínico2

EVENTO

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

AVE

 x

 

x

x

x

 

 

IAM

 

x

 

x

x

x

 

Angor

 

x

x

 

 

 

 

ICC

x

x

 

x

x

x

x

FA Parox

 

x

X (no DHP)

x

x

 

 

RC/proteinuria

 

 

 

x

x

 

 

Enf Art Periferica

 

 

x

 

 

 

 

1.2.2. Daño órgano blanco2

DOB subclínico

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

HVI

 

 

x

x

x

 

 

Ateroesc. asint.

 

 

x

 

 

 

 

Microalbuminuria

 

 

 

x

 

 

 

Disfunción renal

 

 

 

x

x

 

 

DOB (daño organo blanco)
1.2.3. Condiciones clínicas específicas2

Condición

Tiazida

B-Bloq

Ca Ant

IECA

ARA II

Espiro

Furo

DM

 

 

 

x

x

 

 

HSA

x

 

x

 

 

 

 

Enf Metabólica

 

x

x

x

x

 

 

Embarazo

 

 

x

 

 

 

 

HSA: Hipertensión sistólica
sistólica aislada  (adulto mayor).
3. SEGURIDAD (CONTRAINDICACIONES)
La seguridad de los fármacos está en directa
relación con las contraindicaciones, según
condiciones clínicas específicas. Estas pueden
ser absolutas (identificadas con un X) o relativas
(identificadas con un X R). A continuación se
presenta una tabla resumen con las más
importantes.

 4. TOLERANCIA (EFECTOS
ADVERSOS)
Los efectos adversos de un fármaco determinan la
tolerancia que se tenga a él, por lo tanto, este es
un aspecto muy importante de considerar al momento de elegir
una terapia antihipertensiva y en el seguimiento de los
pacientes, quiénes siempre debieran recibir
información relativa a esto.
A continuación se resumen los efectos adversos
más frecuentes de las 5 grandes familias de
fármacos antihipertensivos. Cabe destacar que la
Depresión y la Disfunción Sexual, han sido
señaladas como efectos adversos de los B-Bloqueadores
en algunos reportes aislados, sin embargo, en una
revisión sistemática (35000 pacientes), esto
no fue corroborado16.5. COSTOS
Desde que la HTA pasó a ser patología GES, en
que existe garantía de protección financiera
(se adjunta tabla), los costos que previamente eran un tema
relevante a la hora de la toma de decisión con el
paciente, se han transformado en un tema de discusión
a nivel de los tomadores de decisiones a nivel Ministerial y
de los entes financiadores (FONASA e ISAPRES). Sin embargo,
esto no elimina la responsabilidad de administrar de la
mejor forma posible los recursos disponibles para salud.

6. ADHERENCIA
La adherencia al tratamiento, desde el punto de vista
farmacológico, está deteminado principalmente
por la Tolerancia y la Cantidad de dosis utilizadas.Tolerancia: Los efectos adversos son un
predictor de poca adherencia19 Monodosis: Simplificar regímenes de
tratamiento mejora adherencia de 8% a 19,6%20

7. PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Las preferencias del paciente debieran estar consideradas y
contempladas en cada una de las etapas previas descritas,
con la oportunidad de participar en la toma de decisiones
respecto al antihipertensivo a utilizar.

 

8. ¿CÓMO INICIAR Y COMBINAR
TERAPIA?21
Acorde a lo evaluado en los puntos anteriores, se
podría utilizar los pasos sugeridos por la
Guía Clínica de Hipertensión Arterial
en Atención Primaria, del Reino Unido.
Se adjunta el gráfico propuesto de los mecanismos
fisiopatológicos y las familias farmacológicas
disponibles, con sus posibles combinaciones. En cada Paso se
utiliza la letra asignada cada familia para facilitar la
interpretación.

Paso 1 (Inicio terapia):
En menores de 55 ó 60 años, utilizar IECA (o
ARA II, en caso de intolerancia). (A)
En mayores de 55 ó 60 años o raza negra*,
utilizar Ca++ Antagonistas o Diuréticos (Tiazidas).
(C o D)

Paso 2 (Combinación terapia, 2
fármacos):
Combinar IECA (o ARA II) con Ca++ Antagonistas o
Diuréticos (Tiazidas). (A+C o A+D)

Paso 3 (Combinación terapia, 3
fármacos):
Combinar IECA (o ARA II) con Ca++ Antagonistas y con
Diuréticos (Tiazidas). (A+C+D)

Paso 4 (Combinación terapia, 4
fármacos):
Agregar más diuréticos o Alfa-bloqueadores o
Beta-bloqueadores
Considerar derivación a especialista

CONCLUSIONES
Mediante una aproximación sistemática para la
toma de decisiones de tratamiento farmacológico de la
Hipertensión Arterial, considerando los criterios de:
Efectividad (general y por grupos específicos de
pacientes), Mecanismos fisiopatológicos, Seguridad
(Contraindicaciones), Tolerancia (Efectos adversos),
Adherencia y Preferencias del paciente es posible iniciar o
agregar terapia farmacológica que sea lo más
efectiva, segura y con la mejor adherencia posible, de tal
forma que permita una mejor compensación de los
pacientes hipertensos.BIBLIOGRAFÍA

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