Medicina Familiar
NUEVAS TABLAS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO CORONARIOS EN CHILE
Autor: Dra. Carolina Echegoyen Inzunza. Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento Medicina Familiar UC.
Introducción
Las enfermedades del cardiovasculares (ECVs) son la primera causa de muerte en Chile, registrando una tasa de 146, 6 por 100.000 habitantes, que corresponde a un 28,1 % de todas las muertes durante el año 2006 1.
Según las principales causas específicas de defunción en Chile 2006, las enfermedades isquémicas del corazón, encabezan la lista con un 9,3%, y en el segundo lugar las enfermedades cerebrovasculares con 8,9% 1,10.
Importante es señalar que en las mujeres, las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa de mortalidad y para los hombres son las enfermedades isquémicas del corazón 1.
A nivel mundial, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte y de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. Aunque ajustada por edad, las tasas de mortalidad cardiovascular han disminuido en varios países desarrollados y aumentado en los países de medianos y bajos ingresos, concentrando cerca del 80% de la carga global de Ecos. En EEUU la tasa de mortalidad cardiovascular es de 288 por 100.000 (duplica la chilena) 2,3.
La relevancia de este tema y su enfoque preventivo tiene como hito el estudio de Framingham en 1948, que demuestra la existencia de un efecto aditivo entre los Factores de Riesgo (FR) que determinaba un mayor poder predictivo y si algún FR importante no se trataba, tenía el potencial de producir ECV. Se valoró la contribución relativa de cada FR, desarrollando una ecuación matemática que predice la probabilidad de sufrir un evento coronario a 10 años 12,13.¿Cómo evaluamos el riesgo?
Los métodos más ampliamente usados en la medición del “riesgo global” se basan en la ecuación del estudio de Framingham, que estima sólo riesgo coronario, en lugar de riesgo cardiovascular global, que sería lo deseable. Revisiones sistemáticas sobre los métodos disponibles en la evaluación del RCV en prevención primaria, se han enfocado sobre el poder predictivo y el impacto de su implementación en la práctica médica 5. Los resultados obtenidos han sido muy variables en las distintas poblaciones donde se aplicaron, revelando subestimación del riesgo en poblaciones de alta morbi-mortalitadad CV ó socieconomicamente deprivadas 7 y por otra parte, en las de bajo riesgo CV era sobreestimado 4,6 .
Los factores de riesgo no se distribuyen homogéneamente, ni tienen el mismo efecto en todas las poblaciones. A su vez, el riesgo absoluto también varía para un mismo grado de exposición a un determinado factor de riesgo. Esto crea la necesidad de contar con herramientas más sólidas en la cuantificación y predicción del riesgo CV para la toma de decisiones clínicas acorde a la población donde se aplique 4 .
Por otra parte, la exactitud en la estimación de riesgo de Framingham es mejor que cualquier factor de riesgo por sí solo o la apreciación clínica, pero el poder de predicción requiere ser mejorado 4 .
Estimación del riesgo CV con tablas de Framingham adaptadas a la población chilena por la U de Talca. Conforme a los antecedentes presentados y en ausencia de estudios poblacionales de cohorte nacionales, se han propuesto mecanismos matemáticos que modifican la función de riesgo coronario de Framingham, a partir de la prevalencia de los factores de riesgo de ECV y la incidencia de eventos coronarios locales. De esta forma surge el proyecto de las tablas de Framingham adaptadas a la población chilena de 35 a 74 años, por la U. de Talca (Tablas 1 y 2). 9, 11
Las Tablas estiman el riesgo de padecer un episodio coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patología cardiovascular previa, en un periodo de 10 años, según la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores: sexo, edad (35-74), nivel de PA, colesterol total, diabetes, consumo de tabaco y Col-HDL.
El valor del HDL, actúa como factor protector si está sobre 59mg/dl, y deberá multiplicar el riesgo obtenido por 0.5. Si el valor está por debajo de 35mg/dl se multiplica por 1.5.
La presencia de alguno de los siguientes factores que No se encuentran en la tabla, sin considerar cuántos sean, sólo suman un 5 % de riesgo al calculado en la tabla:
• Antecedentes familiares 1er grado de cardiopatía coronaria o AVE prematuro
• Tratamiento antihipertensivo
• Obesidad central
• triglicéridos (≥150 mg/dl)
• proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa
• Microalbuminuria en diabéticos
TABLA 1. Estimación del riesgo CV con tablas de Framingham adaptadas a la población chilena por la U de Talca para Hombres
TABLA 2. Estimación del riesgo CV con tablas de Framingham adaptadas a la población chilena por la U de Talca para Mujeres.
Limitaciones
Si bien esta herramienta se basa en las tablas de Framingham, de validez conocida para los acontecimientos coronarios, su aplicación se recomienda con precaución, por tratarse de una extrapolación de una función de cálculo de riesgo en población anglosajona y se desconoce si los riesgos relativos del estudio de Framingham se reproducen en población chilena.
El programa CV, previo a las recomendaciones actuales, realizaba evaluación cualitativa del riesgo, de cual se sabe que su capacidad predictiva de eventos coronarios no está probada y en comparación con la ecuación de Framingham sobreestima aún más el riesgo coronario.
Por otra parte este nuevo instrumento no ha sido validado, al igual que el uso de las tablas de Framingham originales, y se desconoce su capacidad predictiva en nuestra población.
Estima sólo riesgo coronario, desentendiendo el concepto de una evaluación global, teniendo en consideración la relevancia de los eventos cerebrovasculares en nuestra población, conforme además con el lugar que tiene la enfermedad hipertensiva como primera causa de AVISA y factor de riesgo con mayor mortalidad atribuible.
Conclusiones
La iniciativa del proyecto presentado es un paso importante a valorar la necesidad de contar con mejor información local que permita tomar decisiones para la prevención primaria de la ECV no sólo aproximándose en un enfoque poblacional, sino además de poder disponer de herramientas útiles y fáciles de aplicar en el paciente individual.
Pensamos que es necesario mayor investigación para validar este instrumento. También necesitamos más estudios para evaluar la inclusión o no de los factores de riesgo adicionales tales como historia familiar, etnia, obesidad, sd. metabólico, enfermedades renales, sedentarismo, biomarcadores, nivel socioeconómico y estrés psicológico2.
Bibliografía
1. MINSAL. Departamento de estadísticas e información en salud. www.minsal.cl
2 Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364: 937–52.
3 Risk Factors for Acute Myocardial Infarction in Latin America: The INTERHEART Latin American Study. Circulation2007;115;1067-1074.
4. J S Jürgensen. The value of risk scores. Heart 2006; 92;1713-1714.
5. P Brindle. Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review. Heart 2006 92;1752-1759.
6. Vishnu Madhok. Cardiovascular risk estimation: important but may be inaccurate
BMJ 2006 VOL 332, June.
7. Tunstall-Pedoe H. By neglecting deprivation, cardiovascular risk scoring will exacerbate social gradients in disease. Heart 2006 ;92:307–10.
8. Brindle PM The accuracy of the Framingham risk-score in different socioeconomic groups: a prospective study. Br J Gen Practice 2005;55:838–45.
9. Programa de Investigación de Factores de Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares (PIFRECV), Universidad de Talca. Tablas de riesgo cardiovascular para la población Chilena, Informe Final, versión online: http://pifrecv.utalca.cl/docs/2008/Informe_Final_Fonis_SA06I2006_Web.pdf
10. www.minsal.cl
11. Jaume Marrugata. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003;56(3):253-6
12. Silbershatz. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories
Circulation 1998;97;1837-1847.
13. Assessment of Cardiovascular Risk by Use of Multiple-Risk-Factor Assessment Equations : A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999;100;1481-1492