Medicina Familiar
Rinosinusitis aguda en Adultos: una mirada al enfrentamiento inicial
Rinosinusitis aguda en Adultos: una mirada al enfrentamiento inicial
Autor: Dr. Daniel Riveros. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC
Aspectos generales
La Rinosinusitis corresponde a la inflamación o infección de la cavidad nasal y senos paranasales (uno o más)1. Es el término preferido por sobre sinusitis o rinitis, pues comparten similar epitelio de revestimiento y rara vez se presentan aislados en la clínica2.
Según temporalidad1 se clasifican en agudas (menos de 4 semanas), subagudas (entre 4-12 semanas) y crónicas (más de 12 semanas). Es necesario tener presente que 4 o más episodios agudos constituyen una Rinosinusitis Recurrente Aguda. Además, hay que recordar que pueden existir episodios de descompensación aguda en un paciente con rinosinusitis crónica. Esta diferenciación se plantea en términos de diferentes enfoques diagnósticos y probablemente terapéuticos.
Afecta a 30 millones de adultos en EEUU y en Chile se desconocen datos de prevalencia. Ocurre con más frecuencia en mujeres y adultos (45 a 74 años).
Existe factores de riesgo3 como infección viral previa, rinitis alérgica, tabaco, diabetes mellitus 2, variaciones anatómicas, etc. No está clara la magnitud de estos.
La distinción entre etiología viral y bacteriana es un desafío común en APS ya que hasta el 90% de los pacientes con resfríos comunes puede tener síntomas rinosinusales, y hasta 99,5% de las rinosinusitis pueden tener origen viral4,5. El uso de antibióticos puede llegar hasta el 80% en APS y hasta 98% en especialistas6.
Se proponen como criterios de gravedad la fiebre alta o persistente, edema orbitario, dolor dental o facial severo, compromiso de consciencia, diplopía e hipoestesia infraorbitaria3.
¿Tiene este paciente una rinosinusitis aguda?
Evaluación clínica.
Se han descrito criterios diagnósticos clásicos (Fig. 1) a nivel de especialistas, pero no se ha evaluado su validez ni aplicabilidad en APS7.
Berg et al.8 propone que los síntomas aislados no tienen buen rendimiento en el proceso diagnóstico y que la aplicación de una regla de predicción clínica podría ayudarnos a mejorar la precisión diagnóstica. Si consideramos la presencia de dolor local, secreción purulenta (como signo), rinorrea purulenta unilateral o rinorrea purulenta bilateral (como síntoma) y las combinamos, podríamos obtener con 3 o 4 de ellas un LR+ de 7; y con 0 o 1 de ellas, un LR+ 0,06. Con estos valores podríamos modificar la probabilidad del diagnóstico acercándolo o descartándolo, respectivamente. La principal limitante de este estudio es que no se comparó contra gold estándar (cultivo) y que se realizó en un setting de servicio de urgencia y hospitalario.
Williams et al. también aporta en este aspecto. Propone que dolor maxilar, descarga nasal posterior, tos y estornudo, aislados proveen sólo valor moderado en el diagnóstico. Tras análisis multivariado, se determinó que con dolor dental, secreción purulenta (signo), pobre respuesta a descongestionantes, anormalidad en la transiluminación (procedimiento complejo y en el cual no estamos entrenados) y rinorrea coloreada (síntoma), al combinarlos en una regla de predicción clínica nos permiten, con 4 o 5 de ellos obtener un LR+ 6,4 y, con 0 o 1 no superar el LR+ de 0,5. Este estudio sería más interesante para nosotros, pues fue realizado en APS incluyendo a médicos generales como evaluadores. No utiliza gold estándar (punción y cultivo) en la comparación y utiliza en su defecto la radiografía de cavidades paranasales (que tiende a sobreestimar el diagnóstico).
Existen disponible otros parámetros9,10,11 que se utilizan en la evaluación de pacientes, los cuales sólo proveen un bajo rendimiento. Entre ellos se encuentra: la sensibilidad (dolor) a la percusión de los senos paranasales que por sí sola provee bajo rendimiento, con un LR+ 1,42. La fiebre un LR+ 4,19. La impresión clínica un LR+ 3,2. La mala respuesta a los descongestionantes LR+2,1 y, el doble curso de la enfermedad LR+ 2,1.
Estudios complementarios.
Radiografía
Es necesario considerar que existen diversas proyecciones y patrones radiográficos que se utilizan; y que la radiografía no permite diferenciar entre etiología viral y bacteriana. Cuando se compara con punción y aspirado de secreción sinusal, se obtiene en el mejor de los casos una sensibilidad de 73%, especificidad de 80% y LR+ 3,7 con la presencia de nivel hidroaéreo u opacidad de la cavidad paranasal3.
TAC de senos paranasales11, 12, 13
No existen comparaciones contra el gold estándar. Un 62% de los pacientes sintomáticos tiene alteraciones al TAC. El 42% de los pacientes que se realizaron el TAC por otros motivos tenía alteraciones anatómicas y estaban asintomáticos.
¿Existe algún parámetro que me permita predecir infección bacteriana?
Lacroix et al.14 en un estudio prospectivo en escenario de atención ambulatoria evaluaron la utilidad de la evaluación clínica y la radiografía para predecir infección bacteriana en pacientes diagnosticados clínicamente y con cuadro clínico considerado como leve a moderado. Lograron determinar con regresión logística que el dolor facial, la descarga nasal coloreada (síntoma) y radiografía alterada (diferentes patrones) proveen un OR 1.86, 2.52 y 2.61, respectivamente, todos con significancia estadística.
Por lo tanto, ni la radiografía ni la evaluación clínica por si solas son un aporte significativo como predictores de infección bacteriana.
¿Y…si decido tratar con antibióticos a mi paciente?
Existe disponible un meta-análisis15 con bajo riesgo de sesgo, que ha evaluado la utilidad de los antibióticos en pacientes de APS con rinosinusitis, diagnosticados clínicamente y con cuadro leve a moderado, utilizando diferentes esquemas antibióticos contra placebo. Los principales resultados reportados son los siguientes:
Comparando diversos regímenes antibióticos contra placebo y evaluando la tasa de curación a la semana, se obtuvo un OR 1,07 (95%IC 0,81-1,41).
La tasa de curación a 10 días, usando similares comparaciones reportó un OR 1,18 (95%IC 0,92-1,52).
A las 2 semanas, similares comparaciones reportan OR 1,48 (95%IC 0,99-2,23).
Se reportó disminución de la rinorrea purulenta a las 2 semanas, con resultados estadísticamente significativos OR 1,58 (95%IC 1,13-2,22), usando similares comparaciones.
De los efectos adversos por el uso de antibióticos, destaca el efecto global de dolor abdominal, nauseas, vómitos y diarrea con un OR 2,10 (95%IC 1,60-2,77). Específicamente, la diarrea asociada a antibióticos reportó un OR 1,81 (95%IC 1,18-2,78).
Para todas las comparaciones, los estudios cumplían con baja heterogeneidad.
Conclusiones:
La Rinosinusitis es un diagnóstico frecuente en APS, predominantemente de etiología viral (autolimitado).
La evaluación clínica no provee de síntomas o signos que por si solos sean capaces de guiar el proceso diagnóstico. Eventualmente, una combinación de síntomas/signos podrían mejorar el rendimiento de la evaluación.
Los exámenes complementarios no tienen un rol claro en la evaluación.
Existe un elevado uso de antibióticos y la evidencia disponible ha demostrado que no existe beneficio clínica ni estadísticamente significativo al usarlos en pacientes con diagnóstico – hecho tras evaluación clínica – leve a moderado.
Fig. 1
Bibliografía
Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:S1.
Hickner J M, Bartlett J G, Besser R E, Gonzales R, Hoffman J R, Sande M A. Principles of appropriate antibiotic use for rhinosinusitis in adults: Background. Ann Intern Med 2001; 134: 498-505
Dewey C., Acute Bacterial Rhinosinusitis in Adults: Part I. Evaluation. Am Fam Phycisians. 2004; 70: 1685-1692.
Willians J., MD, Simel D., MD. Does this patient have sinusitis? Diagnosis acute sinusitis by history and physical examination. JAMA, Sept. 1993-Vol 270, N° 10.
Benninger M S, Sedory Holzer S E, Lau J. Diagnosisand treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: summary of the Agency for Health CarePolicy and Research Evidence Based-Report.Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 1-7.
Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner J M. Principles of appropriate antibiotic use for acute sinusitis in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 495-7
Hadley JA, Schaefer SD. Clinical evaluation of rhinosinusitis: history and physical examination. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117(3 pt 2):S8-S11.
Berg O, Carenfelt C. Analysis of symptoms and clinical signs in the maxillary sinus empyema. Acta Otolaryngol 1988;105:343-9.
Willians J., MD, Simel D., MD. Does this patient have sinusitis? Diagnosis acute sinusitis by history and physical examination. JAMA, Sept. 1993-Vol 270, N° 10.
Axelsson A, Runze U. Symptoms and signs of acute maxillary sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1976;38:298-308
Incaudo GA, Wooding LG. Diagnosis and treatment of acute and subacute sinusitis in children and adults. Clin Rev Allergy Immunol 1998;16:157-204.
Havas TE, Motbey JA, Gullane PJ. Prevalence of inci- dental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:856-9.
Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus bony anatomic variations and mucosal abnormalities: CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 1991;101(1 pt 1):56-64.
Lacroix JS, et al. Symptoms and Clinical and Radiological Signs Predicting the Presence of Pathogenic Bacteria in Acute Rhinosinusitis. Acta Otolaryngol 2002; 122: 192–196
Lemiengre MB, van Driel ML, Merenstein D, Young J, De Sutter AIM. Antibiotics for clinically diagnosed acute rhinosinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD006089. DOI: 10.1002/14651858.CD006089.pub4.