Medicina Familiar
Intervenciones efectivas para artrosis de rodilla y cadera leve a moderada en APS
Autor: Dra. Diana Martínez. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
La artrosis es una enfermedad degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral y que, a su vez, es expresión de un grupo heterogéneo de patologías de etiología multifactorial, con manifestaciones biológicas, morfológicas y clínicas similares.(1)
A nivel mundial es la enfermedad articular más frecuente y es la causa más importante de discapacidad entre los adultos mayores, la epidemiología es variable en las diferentes poblaciones. En Estados Unidos afecta aproximadamente entre 20 a 30 millones de individuos, la prevalencia de artrosis sintomática de rodilla y cadera en personas mayores de 30 años es del 6% (>12 millones de casos) y 3% (>6 millones de casos), respectivamente. La incidencia incrementa con la edad, el 70% a 90% de los estadounidenses mayores de 75 años tienen al menos una articulación afectada.(2)
En Chile, de acuerdo a los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2009 – 2010, mediante auto reporte 3.6% de la población adulta refiere padecer de artrosis de rodilla y 2.2% artrosis de cadera, además es un importante motivo de consulta en atención primaria de salud (APS).(3)
Tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera leve a moderada
Los objetivos del tratamiento son controlar el dolor, reducir al mínimo la discapacidad, mejorar la calidad de vida, educar al paciente acerca de la importancia de su rol en el manejo.(4),(5)
Las opciones de tratamiento incluyen intervenciones no farmacológicas, farmacológicas, y de medicina complementaria y/o alternativa.
La OARSI (Sociedad Internacional de Investigación de Artrosis) realizó y actualizó una revisión sistemática(4),(5) para determinar la efectividad de las diferentes intervenciones y, en resumen, recomienda:
Intervenciones no farmacológicas (4),(5)
La educación del paciente y sus familiares acerca de la artrosis, los cuidados, ejercicios y nutrición pretende estimular la auto-eficiencia y modificar el comportamiento hacia un estilo de vida saludable, esto podría ayudar a disminuir el dolor, mejorar la relación médico paciente y algunos parámetros relacionados con la calidad de vida.
La disminución del peso >5% del peso basal ha demostrado ser beneficiosa en pacientes con artrosis de rodilla mejorando la capacidad funcional, no hay estudios para determinar su beneficio en la artrosis de cadera.
Los ejercicios que incluyen movilidad articular, reforzamiento muscular periarticular y aeróbicos acuáticos han demostrado que disminuyen el dolor y mejoran la funcionalidad. También hay evidencia de que los ejercicios supervisados en un programa fisioterapéutico con kinesiólogo podrían ser aún más beneficiosos que los ejercicios recomendados sin supervisión profesional.
El uso de dispositivos externos en pacientes con artrosis de rodilla está respaldado por una evidencia débil, no hay evidencia que avale el uso de estos dispositivos en la artrosis de cadera. Es una amplia recomendación de expertos.
Intervenciones farmacológicas(4),(5)
Paracetamol
El paracetamol puede ser efectivo como fármaco inicial para disminuir el dolor leve-moderado, 1g 3 -4 veces/día, sin exceder 4 g/día, es considerado seguro porque no causa efectos adversos gastrointestinales, sin embargo dosis excesivamente elevadas causarían toxicidad hepática.
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los AINEs tópicos han demostrado disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad comparados con placebo en las primeras dos semanas de uso, sin embargo su beneficio no se mantiene más allá de la tercera a cuarta semana, el más utilizado es diclofenaco sódico gel 1%, en rodilla y cadera se puede utilizar una aplicación (4g) hasta 4 veces al día.
Los AINEs orales son fármacos más efectivos que el paracetamol para el control del dolor en pacientes con artrosis. Pueden indicarse cuando el tratamiento con paracetamol o AINEs tópicos ha fracasado o es insuficiente.
En general se recomienda utilizar dosis bajas efectivas en un curso de 7 a 21 días. Respecto a la elección del AINE oral a utilizar, no existen diferencias significativas en cuanto a la eficacia de uno u otro, pero puede haber variaciones en las respuestas individuales. La elección debe ser individualizada según las patologías concomitantes que padezca el paciente, la medicación concomitante que esté recibiendo, el riesgo cardiovascular y los factores de riesgo de sufrir un evento gastrointestinal alto grave.
Los AINEs tienen más probabilidad de producir eventos gastrointestinales que el paracetamol. Esta toxicidad gastrointestinal es dosis dependiente y mayor en los AINEs tradicionales que en los AINEs inhibidores selectivos de la isoenzima 2 de la ciclooxigenasa (COX-2) (celecoxib y etoricoxib) que, por otro lado, tienen una eficacia similar a los AINEs tradicionales. En las situaciones en las que debemos iniciar tratamiento con AINEs y el paciente tiene riesgo alto de desarrollar eventos graves gastrointestinales, el fármaco seleccionado debe ser un COX-2 o un AINE clásico asociado a un agente gastroprotector, por lo general inhibidores de la bomba de protones.
Tramadol
En caso de no haber respuesta a los fármacos anteriores, se recomienda controlar el dolor con un analgésico de acción central como el tramadol que ha demostrado disminuir el dolor en pacientes con artrosis, la evidencia en cuanto a su seguridad aún es contradictoria.
Glucocorticoides intra-articulares
En cuanto a los glucocorticoides intraarticulares son eficaces en el alivio del dolor y de la función articular, pero sus beneficios son a corto plazo. Podrían ser útiles en pacientes con dolor moderado-severo que no respondan satisfactoriamente a los analgésicos ni anti-inflamatorios orales y en pacientes que además presenten derrame articular u otros signos de inflamación articular.
Sulfato de glucosamina y condroitín sulfato
Son fármacos seguros, (en otros países son considerados suplementos nutricionales) con pocos efectos adversos, la OARSI sugiere que podrían ofrecer beneficio al disminuir el dolor en algunos pacientes, sin embargo la evidencia continúa siendo controversial en cuanto a la eficacia de éstos agentes.
Ácido hialurónico
El ácido hialurónico intraarticular también cuenta con evidencia de que podría ser efectivo para disminuir el dolor en artrosis de rodilla, con la desventaja de que se necesitan varias inyecciones semanales y un alto costo del medicamento, actualmente no es considerado un tratamiento práctico en APS.
Intervenciones de medicina complementaria(4),(5)
La acupuntura ofrece beneficio sintomático en pacientes con artrosis de rodilla, manteniendo el control del dolor por 2 a 6 semanas luego del procedimiento.
Conclusiones
El tratamiento de artrosis leve a moderada combina una serie de intervenciones no farmacológicas dirigidas a modificar y mantener un estilo de vida saludable, intervenciones farmacológicas e intervenciones de medicina complementaria, varias de ellas con evidencia de que ayudarían a disminuir los síntomas y otras en las que es necesario aún contar con más estudios para determinar su eficacia. En APS el trabajo multidisciplinario juega un rol importante desde la evaluación de los pacientes con artrosis hasta el desarrollo de un plan de tratamiento y seguimiento individualizado acorde a sus necesidades.(6),(7)
BILBIOGRAFÍA:
www.fisterra.com
Felson DT, N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):841-8.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Tratamiento Médico en personas de 55 años y mas con Artrosis de Cadera y/o rodilla, Leve o Moderada Santiago: Minsal, 2009.
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, ArdenN, et al.OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:137–162.
Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic reviewof current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981–1000.
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians; 2008.
The Journal of Family Practice. Improving long-term management of osteoarthritis: Strategies for primary care physicians. Vol58, N° 2 Suppl, February 2009