Medicina Familiar
¿Tiene Cirrosis éste paciente?
Autor: Dra. Luz Montero O. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.
Introducción
Cirrosis hepática corresponde al proceso de fibrosis difusa y sistematizada del hígado en el que la degeneración y muerte de los hepatocitos es seguida de aumento del tejido conjuntivo. La enfermedad es asintomática durante períodos prolongados, es progresiva y determina la aparición de síntomas tardíamente.
Su prevalencia en Chile se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte y en términos de carga de enfermedad, la cirrosis hepática representa en la actualidad, la tercera causa de años de vida perdidos por discapacidad en hombres.
Esta patología se asocia principalmente al consumo del alcohol, siendo prevalencia de consumo anual de alcohol en Chile es muy elevada, mostrando una tendencia al alza desde 1994, con prevalencias en los últimos años de alrededor de 57% en la población entre 15 y 65 años.
Diagnóstico Clínico
Los síntomas y signos más frecuentes son: enflaquecimiento, alteraciones dispépticas, ictericia, hepatomegalia dura y lisa, telangiectasias, ascitis, hemorragias por ruptura de várices esofágicas, fiebre, tuberculosis e infecciones secundarias frecuentes.
Muchas veces los pacientes son poco sintomáticos o nos queda la duda diagnóstica, por lo que se termina realizando una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico, la cual no está exenta de costos y de riesgos.
Entonces la pregunta que nos surge frente a este problema diagnóstico es:¿Qué tan exactos son estos signos y síntomas clínicos en el diagnóstico de la cirrosis hepática en adultos?
Una Revisión Sistemática reciente de Udell y cols. publicada en el JAMA, revisó los síntomas , signos y pruebas de laboratorio para el diagnóstico de la cirrosis.
Estos investigadores buscaron a fondo varias bases de datos y bibliografías de las publicaciones pertinentes de los artículos que evalúan la fiabilidad y exactitud de los signos y síntomas clínicos y las investigaciones de laboratorio de rutina para detectar la cirrosis en los pacientes adultos con enfermedad hepática conocida o sospechada. Sólo los estudios que utilizan la biopsia como gold standard se consideraron para su inclusión.
Incluyeron 86 estudios de calidad media a alta con un total de 19533 pacientes. La prevalencia global de cirrosis fue de un 24% (n = 4725).
Los principales resultados fueron:
Hallazgo
N pacientes
LR +
LR –
Antecedente de DM
1518
2.8
0.75
Consumo OH
2457
1.5
0.76
Distensión de las venas abdominales
1208
11
0.72
Encefalopatía
622
10
0.86
Ascitis
1198
7.2
0.69
Nevus araña
1821
4.3
0.61
Hepatomegalia
1558
2.4
0.37
Sospecha Clínica
La impresión general del clínico ( “sospecha de cirrosis”) mostró un LR + de 4.8 y un LR – de 0.52.Pruebas de Laboratorio
En relación con las pruebas de laboratorio, la presencia de trombocitopenia fue el hallazgo con el mayor LR para cirrosis (Recuento de plaquetas inferior a 160 x 1000/uL , LR + = 6.3, LR-= 0.29). El tiempo de protrombina o INR prolongado también aportaban al diangnóstico con un LR + = 5.0, el nivel de albúmina sérica inferior a 3,5 g / dl presentaba un LR + = 4.4.
Ni un aumento de la ALT, ni el nivel de bilirrubina fueron útiles. Un AST: ALT relación superior a 1 aumentó significativamente la probabilidad de cirrosis (LR + = 4.6). Los sistemas de puntuación como APRI, CDS Bonacini, el índice de Lok, y el índice de Guci combinan los resultados de varios laboratorios y tienen razón de probabilidad positiva en rangos de 4,6 a 9,4 en sus diferentes diagnósticos los valores de corte.
Un Score de Bonacini >7 daba un LR +de 9.4. Este score considera el recuento de plaquetas, la Relación ALT:AST y el INR, y va entre 0 y 11.
Resumen
Los síntomas, signos y pruebas de laboratorio más precisos para el diagnóstico de cirrosis hepática incluyen, el antecedente de diabetes, la distensión de las venas abdominales, presencia de encefalopatía, de ascitis, de telangectasias aracniformes, un recuento de plaquetas bajo, INR elevado y el nivel de albúmina sérica bajo.Esta revisión sistemática desacreditada otras variables que tradicionalmente se pensaba que eran útiles, tales como el antecedente de consumo de alcohol y el aumento de los niveles de ALT y bilirrubina.
Referencias
Alonso T et al. Análisis de la tendencia de la mortalidad por cirrosis hepática en Chile: Años 1990 a 2007. Rev Med Chile 2010; 138: 1253-1258
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiología. Estudio Carga De Enfermedad Y Carga Atribuible 2007. 2008.
Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes. Estudio Nacional de Drogas en Población General de Chile – 1994 a 2008.
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA 2012;307(8):832-842.