Cirugía Vascular

Revascularización femoro-poplitea en la isquemia no crítica

Francisco Valdés: Cirugía Vascular

Albrecht Krämer: Cirugía Vascular

La revascularización del sector femoro-popliteo tiene su principal indicación en situaciones de amenaza de viabilidad de la extremidad afectada. Desde el punto de vista técnico, la condición mas desafiante para el cirujano se presenta en los pacientes diabéticos, cuyas lesiones tróficas o isquémicas obligan a efectuar cirugía de salvataje a un lecho vascular que está habitualmente comprometido hasta niveles muy distales.

La reconstrucción arterial por claudicación intermitente, ha sido tradicionalmente considerada como una indicación de excepción por la mayoría de los cirujanos. Esta actitud se ha basado fundamentalmente en dos hechos:

  1. Históricamente la revascularización femoropoplitea presentaba mayor riesgo de complicaciones, pudiendo derivar en una amputación mayor, por lo que el balance riesgo/beneficio se inclinaba en favor de una conducta mas bien conservadora, y
  2. En pacientes bien controlados, la historia natural de la claudicación intermitente presenta bajo riesgo de pérdida de la extremidad, por lo que no aparecería justificada la cirugía.

Sin embargo durante la última década hemos asistido al progreso en varios frentes de la cirugía vascular, que ha contribuido a reducir sustancialmente la morbimortalidad de la reconstrucción femoro-poplitea:

  1. La identificación de los riesgos perioperatorios, en especial de la cardiopatia coronaria, y su manejo mas efectivo permite, con una selección adecuada de los pacientes, ofrecer la tasa de mortalidad operatoria más baja de la historia para ésta cirugía.
  2. La reactivación del concepto del puente de safena in situ ha generado un interés renovado por la cirugía de salvataje, a vasos inframaleolares, desde vasos mas distales etc. Si bien no está demostrado que el progreso observado sea mérito sólo de la técnica del puente in situ o de la microcirugía, es un hecho indesmentible que en la década de los 90 es posible efectuar reconstrucciones vasculares del sector femoropopliteo con vena safena u otras, alcanzando tasas de permeabilidad no soñadas hace sólo unos años.
  3. La asociación de terapia médica optimiza los resultados alejados en reconstrucciones vasculares “marginales”. El uso de dextrán, antiagregantes plaquetarios o anticoagulación en casos seleccionados, es parte del armamentario de cualquier cirujano vascular para pacientes que requieren re-operaciones, puentes protésicos o combinaciones de injertos.

Para objetivar ésta discusión, hemos revisado parte de nuestra experiencia en reconstruccion femoropoplitea por isquemia no critica, con énfasis en los resultados alejados.

Entre 1982 y 1987 practicamos 178 puentes arteriales infrainguinales. Sólo 30 de ellas fueron por isquemia no critica (16.8%), el 90% en varones. La edad promedio en este grupo de pacientes fue 60.1 años.

La indicación operatoria fue claudicación intermitente por:

  • obliteracion femoropoplitea ateroesclerótica: 63.3% (edad x 60.2 años)
  • oclusión embólica antigua: 10.0% (edad x 38.6 años)

Hemos incluido 8 casos operados por aneurisma popliteo (sólo 1 trombosado): 26.7% (edad x 66.6 años).

Solamente 2 pacientes eran diabéticos. El índice tobillo/brazo preoperatorio, excluidos los pacientes con aneurisma popliteo intacto, fue 0.48+0.19.

La reconstrucción vascular efectuada fue:

 

puente con safena in situ

33.4%

(10 casos)

puente con safena invertida

46.6%

(14 casos)

puente compuesto

3.3%

( 1 caso )

puente con PTFE.

16.7%

( 5 casos)

 

No hubo mortalidad operatoria. El seguimiento alejado ha sido posible en el 90% de los casos (59.0+28 meses). De los 5 puentes con PTFE, 2 casos fallecieron sin isquemia desconociéndose el estado de permeabilidad. Los 3 restantes han requerido revisión entre 48 horas y 31 meses, manteniendo permeabilidad sólo 1 de ellos hasta su fallecimiento a los 5 años. El único puente compuesto se ocluyó a los 9 meses.

De los puentes venosos, 2 han sido revisados hasta 60 meses después de la intervención original, manteniendo ambos su permeabilidad. Un tercer caso se ocluyó en forma asintomática, perdiéndose posteriormente de control.

El índice tobillo/brazo, al momento del último control fue 0.91+0.14. La permeabilidad secundaria a los 60 meses ha sido 85.3%. No hubo pérdida de ninguna extremidad. Once de los 26 casos seguidos han fallecido a los 47.6 meses promedio, por las siguientes causas:

  • Cáncer: 4
  • Infarto del miocardio: 3
  • Otros: 4

Nuestra limitada experiencia reafirma los siguientes conceptos:

  1. La revascularización femoropoplítea es indicada sólo en casos seleccionados de isquemia no crítica, siendo ésta una cirugía de baja morbimortalidad.
  2. La permeabilidad secundaria obtenida es satisfactoria, sin observarse pérdida de extremidad en los casos que presentan oclusión de su revascularización.
  3. La permeabilidad alejada de los puentes protésicos es muy inferior al material autólogo. El uso de puentes compuestos no ofrece ventajas respecto del material protésico.
  4. El resultado funcional en este subgrupo de pacientes es satisfactorio, justificándose la revascularización.

Pontificia Universidad Católica de Chile 2017
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