Artículos
Trabajo de Ingreso: Dr. Renato Mertens Martin. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica. Instituto Vascular de Santiago.
Publicado En: Revista Chilena de Cirugía 1997;49:130-137.
RESUMEN
La endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección de la ateromatosis estenosante de la bifurcación carotídea, sea asintomática o se manifieste por isquemia cerebral. El objetivo de la cirugía es prevenir el infarto cerebral, para que sea efectiva es fundamental la ausencia de complicaciones en la ejecución del procedimiento. Se analizan 48 endarterectomías carotídeas sucesivas, realizadas por el autor en 40 pacientes en un periodo de 18 meses. Un 77.5% era hombre y la edad promedio fue 69 años (rango 39-86). Dos pacientes (4.1%) presentaron complicaciones respiratorias. No hubo morbilidad neurológica o mortalidad operatoria. Se obtuvo 100% de seguimiento por 9 meses (rango 1-19). Durante el seguimiento un paciente presenta un infarto cerebeloso, ningún paciente ha tenido eventos isquémicos de origen carotídeo. Un 77.1% de las recontrucciones fueron controladas mediante ecografía dúplex, todas se encuentran permeables y sin estenosis. Estos resultados confirman que la endarterectomía carotídea es un procedimiento seguro y eficaz en la prevención del infarto cerebral.
ABSTRACT
Carotid endarterectomy is the treatment of choice of the atherosclerotic stenosis at the carotid bifurcation, either asymptomatic or with neurologic symptoms. The main role of the operation is prevention of stroke, therefore good results with this procedure are an important consideration when surgery is to be indicated. 48 endarterectomies were performed by the author in 40 patientes over an 18 months period. 77.5% were male and the average age was 69 years (range 39-86). Two patients (4.1%) had respiratory complications. There was no neurologic morbidity or operative mortality. All the patients were followed for 9 months (range 1-19). During follow up, one patient had an infarct in the posterior circulation, no hemispheric symptoms were observed. 77.1% of the reconstructions underwent postoperative duplex ultrasound, no stenotic lesions or occlusions were detected. These results confirm carotid endarterectomy as a safe and effective procedure in the prevention of stroke.
INTRODUCCIÓN
La endarterectomía carotídea es el tratamiento de elección de la estenosis ateromatosa crítica de la bifurcación carotídea. El objetivo de la cirugía es la prevención del infarto cerebral. Esto ha sido ampliamente demostrado tanto en pacientes con estenosis carotídea asintomática como en los que presentan síntomas de isquemia cerebral o retiniana transitoria o infarto cerebral constituido con buena recuperación funcional (1,2,3,4,5,6).
Sin embargo, la alta morbilidad neurológica y mortalidad reportada por algunos autores en centros no académicos, la desprestigiaron en el ambiente médico en la década del 70 y 80 (7,8). Actualmente, los centros que realizan esta operación en volúmenes importantes reportan una morbimortalidad inferior al 2-3%. El beneficio que un paciente obtiene de la intervención depende de la morbilidad ofrecida por el equipo quirúrgico, muy especialmente por el cirujano (9,10,11,12). Se ha demostrado la importancia de realizar esta operación en forma rutinaria y reglada para optimizar los resultados.
El objetivo del presente trabajo es evaluar los resultados inmediatos y en el mediano plazo, de los pacientes intervenidos por el autor durante un periodo de 18 meses.
PACIENTES Y MÉTODO
Se estudiaron en forma retrospectiva los registros de pacientes sometidos a endarterectomía carotídea en forma sucesiva por el autor, en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica durante el periodo de 18 meses a partir del 1º de Agosto de 1994 hasta el 31 de Enero de 1996.
Los pacientes fueron estudiados mediante ecografía dúplex color, angiografía por sustracción digital o ambas, con el fin de evaluar la severidad de sus lesiones y extensión de la enfermedad.
Todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general, con intubación endotraqueal y monitorización permanente del electrocardiograma, presión arterial invasiva, oximetría de pulso y uso selectivo de catéter venoso central o de arteria pulmonar.
La técnica quirúrgica utilizada fue en líneas generales la siguiente: amplia exposición de la bifurcación carotídea mediante incisión paralela al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. Heparinización sistémica y posterior clampeo con instalación de shunt temporal (Sundt). No se utilizó monitorización de la presión de muñón, del electroencefalograma ni de potenciales evocados.
La endarterectomía fue realizada en un plano estandarizado fijando mediante suturas el extremo distal de la placa y sólo en forma ocasional se fijó la placa proximal. La arteriotomía fue cerrada siempre mediante parche, utilizando de preferencia vena safena extraída de la región inguinal. Se utilizó prótesis de dacrón o PTFE cuando no existía vena disponible o esta resultaba inadecuada. Se dejó drenaje aspirativo cervical por 24 hrs. Los pacientes fueron mantenidos al menos durante una noche en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular. Se utilizó infusión de dextrán de bajo peso molecular (40.000 D al 6%) durante 12 hrs, salvo en los pacientes sometidos a procedimiento simultáneo con revascularización miocárdica o si eran portadores de disfunción renal previa.
Se realizó seguimiento mediante consulta ambulatoria o contacto telefónico con el paciente, su familiar directo o médico tratante.
Se analizó la morbilidad y mortalidad del procedimiento, definiendo esta última como la ocurrida durante la hospitalización o antes de los 30 días de la cirugía.
RESULTADOS
En el periodo del estudio se realizaron 125 endarterectomías carotídeas sucesivas en el servicio de Cirugía Vascular de la Universidad Católica. De estas, 48 fueron realizadas por el autor en 40 pacientes, ocho fueron operados de ambas carótidas en forma secuencial. Sólo los pacientes operados por el autor forman la muestra del presente reporte.
Los datos demográficos y de patología asociada se encuentran descritos en la tabla Nº1. Ocho pacientes (20%) eran mayores de 75 años. La incidencia de enfermedad coronaria en la serie fue de 42.5% (17 pacientes). De estos, dos pacientes habían sido sometidos a revascularización miocárdica previa y otros 8 lo fueron en forma combinada a su cirugía carotídea. Siete pacientes (17.5%) presentan enfermedad coronaria clínica no revascularizada.
La indicación quirúrgica en cada una de las lesiones se describe en la tabla Nº2. Un 37.5% de los pacientes presentaban síntomas derivados de sus lesiones. Todos los pacientes asintomáticos, salvo uno, tenían una estenosis igual o mayor a 75%. Un paciente portador de oclusión contralateral y una estenosis ulcerada de 60% fue intervenido en forma profiláctica. Catorce de los 18 pacientes sintomáticos (77.8%) tenían una estenosis igual o mayor a un 75%, los 4 pacientes restantes tenían estenosis entre 50 y 70% con ulceración evidente en la angiografía. En 18 procedimientos (37.5%), la carótida contralateral a la intervenida presentaba una estenosis superior al 50% u oclusión completa. No se operaron pacientes con estenosis inferiores a un 50% en esta serie.
En un caso de 44 (2.3%) no existió concordancia entre el estudio ecográfico, el cual informó oclusión de la arteria carótida interna, y la angiografía que demostró llenamiento filiforme del vaso. La figura Nº1 muestra un ejemplo de estenosis crítica an la angiografía por sutracción digital. En 3 casos (6.25%) se indicó la cirugía basado sólo en el estudio no invasivo, todos estos pacientes eran asintomáticos, las lesiones eran unilaterales y existía coherencia morfológica y hemodinámica al dúplex.
A todos los pacientes sintomáticos se les practicó una tomografía axial de cerebro en el preoperatorio, tanto para evidenciar lesiones isquémicas como para descartar otras causas de déficit neurológico.
En 39 (81.2%) procedimientos se utilizó parche de vena safena para cerrar la arteriotomía, en 8 casos (16.7%) se utilizó parche de dacrón o PTFE. En un paciente (2.1%) fue necesario reemplazar la arteria carótida interna mediante puente de vena safena por la imposibilidad de obtener un plano de endarterectomía adecuado.
En 8 casos (16.6%) la cirugía carotídea fue realizada en forma combinada a cirugía coronaria, en todos estos pacientes salvo uno, el motivo de su ingreso al hospital fue su patología coronaria, siendo la presencia de un soplo carotídeo asintomático el motivo de estudio de la circulación extracraneana. En un paciente (2.1%) se asoció un bypass carótido-subclavio.
En los pacientes asintomáticos no hubo complicaciones.
Dos pacientes (4.1%), ambos sintomáticos de su lesión carotídea, presentaron complicaciones respiratorias, uno de ellos requirió de re-intubación endotraqueal breve y broncoscopía aspirativa por una atelectasia masiva. Otro paciente necesitó de ventilación mecánica por una neumopatía aspirativa. Ambos pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones. No se registraron otras complicaciones de índole general en la serie, puntualmente ningún paciente presentó isquemia o infarto miocardico.
No hubo complicaciones hemorrágicas ni infecciosas locales. Un paciente (2.1%) presentó paresia temporal del ramo mandibular del nervio facial. No se detectaron lesiones clínicamente evidentes de otros nervios craneanos.
No hubo morbilidad neurológica ipsilateral a la arteria operada. Un paciente que cursaba una oclusión total de la arteria carótida interna derecha, con infarto cerebral en evolución ipsilateral, fue intervenido en forma urgente realizándose endarterectomía de la carótida izquierda (contralateral) por una estenosis de un 95%, evoluciona con fluctuación su déficit hemisférico contralateral previo. Presentando mejoría significativa a los 30 días de seguimiento. Otro paciente fue intervenido de urgencia por un infarto cerebral en evolución, secundario a una estenosis carotídea con paso filiforme hacia la carótida interna. Este paciente presentó mejoría significativa de su status neurológico desde el postoperatorio inmediato.
No hubo mortalidad operatoria.
El tiempo de estadía postoperatoria (mediana) fue de 4 días (rango 2 a 14 días).
Se obtuvo seguimiento alejado completo a la fecha de cierre del estudio en todos los pacientes (100%). El promedio de seguimiento fue de 9 meses (rango 1 a 19 meses). En 37 reconstrucciones (77.1%) se realizó ecografía dúplex de control entre 1 y 6 meses después del alta. Se demostró permeabilidad de la endarterectomía, sin evidencias de estenosis, en todos los casos. Ningún paciente ha presentado eventos neurológicos de la circulación carotídea. Un paciente presentó un infarto cerebeloso del que se recupera sin secuelas. Una paciente que evoluciona sin complicaciones de su cirugía, fallece 4 meses después por una neumonia grave.
DISCUSIÓN
La indicación de la cirugía carotídea ha estado en debate desde sus inicios. Los principales argumentos en contra de esta operación han sido la indicación quirúrgica liberal por parte de algunos grupos y los malos resultados inmediatos (7,8). Finalmente, luego de cuatro trabajos prospectivos y randomizados publicados recientemente, se han aclarado las indicaciones para la cirugía y sobretodo, se ha demostrado que se requiere de buenos resultados quirúrgicos para que el paciente obtenga beneficio en el corto y largo plazo (1,2,3,4,5,6,9,10,11,12).
En esta serie los pacientes asintomáticos no presentaron morbilidad o mortalidad operatoria. Sólo en dos casos se presentaron complicaciones respiratorias en pacientes sintomáticos, ambos de alto riesgo quirúrgico.
En esta serie se utilizó cierre de la arteriotomía mediante parche. Aunque éste es tema de debate, existe un trabajo prospectivo y randomizado (13) que demuestra beneficio en el corto y largo plazo con este procedimiento. Hemos utilizado de preferencia vena safena en un 81% de los procedimientos. El riesgo de ruptura central del parche, la complicación más temida, es cercano a cero cuando se utiliza vena de la región inguinal y no del tobillo (14).
Solamente un paciente presentó lesión sintomática temporal de nervio periférico (2.1%), esto puede estar ciertamente subestimado por no haber buscado en forma dirigida esta complicación. Se ha demostrado una incidencia, mayoritariamente subclínica, de hasta un 13% de disfunción de pares craneanos en trabajos prospectivos (15).
No se observó complicación por trombosis de la reconstrucción, se cuenta con dúplex de control satisfactorio en el 77.1% de las carótidas operadas.
Llama la atención la alta incidencia de enfermedad coronaria en la serie (42.5%), comparable con los hallazgos en pacientes estudiados con coronariografía rutinaria (16). Esto significa alto riesgo quirúrgico, sin embargo sólo 7 pacientes (17.5%) no fueron sometidos a revascularización miocárdica ya sea previa o simultánea a la cirugía carotídea. Esto último puede ser la explicación de la ausencia de morbilidad cardiaca de la serie.
La cirugía simultánea carotídea y coronaria ha sido motivo de controversia, sin embargo parece claro que algunos pacientes se beneficiarían de este procedimiento, obteniendo una morbi-mortalidad menor, o en el peor de los casos similar, a la de realizar ambas cirugías en forma independiente (17,18,19,20), con el atractivo para el paciente de resolver sus problemas en un sólo procedimiento y con la disminución de costos que esto significa.
El uso de shunt temporal ha originado innumerables discusiones desde los inicios de esta cirugía. Se han descrito buenos resultados con todo tipo de técnicas de monitorización de la perfusión cerebral y uso selectivo de shunt, incluso existe experiencia nacional al respecto (21) . A fin de cuentas, lo importante son los resultados y este trabajo claramente favorecería el uso de shunt rutinario por la ausencia de eventos neurológicos perioperatorios (22).
Los resultados actuales de la cirugía carotídea, apoyados por el presente reporte, confirman a este procedimiento como el tratamiento de elección en la prevención del infarto cerebral.
REFERENCIAS