Artículos, Medicina Familiar
11 de julio de 2017.
1.INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) corresponden a un grupo de condiciones causadas por problemas que afectan el suministro de sangre a nivel cerebral1,2. La manifestación clínica de estas enfermedades puede ser permanente, lo que se conoce como Accidente Vascular Encefálico (AVE), o transitorio, que es el Ataque Isquémico Transitorio (más comúnmente conocido como TIA, del inglés “Transient Ischaemic Attack).
En Chile las ECV corresponden a la primera causa de muerte3 y, según la Encuesta Nacional de Salud (2009-1010)4, la prevalencia corresponde a un 2,2% siendo mayor en pacientes mayores de 65 años.
Con respecto al TIA, obtener datos de prevalencia o incidencia es difícil dado el subdiagnóstico de esta patología. En Chile no existen datos epidemiológicos al respecto; sin embargo, a nivel mundial, la prevalencia de TIA aumenta con la edad y varía por etnia siendo mayor en personas de raza negra e hispánicos. Asimismo es más común en hombres, con NSE bajo y con menos años de educación5.
Definición5,6,7,8
A lo largo de la historia, el TIA ha tenido múltiples definiciones. En 1960, se definió el TIA como un déficit focal neurológico de inicio súbito que dura menos de 24 horas. Luego en el año 2002, se definió como una disfunción neurológica breve con síntomas que duran menos de una hora, sin evidencia de infarto agudo. Y finalmente en el año 2009, la American Heart Association (AHA), redefine TIA como un episodio de disfunción neurológica transitoria causada por isquemia focal a nivel cerebral, médula espinal y/o retinal sin un infarto agudo en neuroimágenes (Resonancia Magnética con difusión).
A pesar de las múltiples definiciones, en la práctica clínica aún se sigue utilizando la definición clásica del año 1960 la cual es respaldada por opinión de expertos.
¿Qué datos de la historia clínica me orientan más a un TIA?
El diagnóstico de TIA corresponde a un desafío dado que los síntomas y signos se han resuelto generalmente en el momento de la evaluación y porque se basa en gran medida en el relato del paciente y en la interpretación experta de esa historia9. En un estudio prospectivo del año 2008, se vio que de un total de 100 pacientes que eran derivados al servicio de urgencia con sospecha de TIA, solo un 40% realmente tenía un infarto en la imagen.
Dado que el diagnóstico es desafiante, es importante reconocer patologías que pueden imitar a un TIA, esto es lo que se conoce en la literatura como “Imitadores de TIA” o del inglés “TIA mimics”. Los “TIA mimics” son patologías con síntomas neurológicos focales transitorios que no son atribuibles a una isquemia cerebral focal 6,9,11. Entre estos, los más frecuentes corresponden a migraña, convulsiones y síncope; mientras que los menos comunes – pero a tener en cuenta en APS – son: hipoglicemia, síntomas ansiosos, vértigo postural paroxístico benigno, entre otras. 6,7,9
Existen algunos síntomas clínicos que nos pueden orientar a un TIA o a un TIA mimics. Un estudio prospectivo del año 2006 que incluyó a 300 pacientes con sospecha de TIA, cuyo objetivo era evaluar qué características eran mejores para distinguir entre TIA versus TIA mimics, se observó que la presencia de paresia unilateral disminuía en un 71% el riesgo de ser un TIA mimics (OR 0.29 IC 95% 0,15-0,54) por lo que este síntoma sería más orientador de TIA. Por otro lado, la visión borrosa, la pérdida de memoria y la cefalea fueron las características que tuvieron mayor riesgo de asociarse a un TIA mimics. (OR 5,04 IC 95% 2,14-11,87; OR 10,8 IC 95% 3,66-36,07; OR 5,86 IC 95% 2,01-17,47 respectivamente).
¿Cuál es el riesgo de tener un AVE luego de haber cursado con un TIA?
Es conocido que pacientes con diagnóstico de TIA tienen un riesgo aumentado de AVE a futuro.
Asimismo, hasta un 30% de los pacientes que han cursado con AVE son precedidos por un TIA incluso en el mismo día5,7,9.
Una revisión sistematica12 del año 2007 que incluyó a 18 cohortes, mostró que los pacientes que cursaron con un TIA tienen un riesgo de AVE de 3,1% y 5,2% a los 2 y 7 días respectivamente.
De igual manera otra revisión sistematica13 que incluyó a 11 cohortes, mostró que los pacientes tenían un riesgo de AVE post TIA de 3,5 %, 8% y 9,2% a los 2, 30 y 90 días respectivamente.
Un estudio de cohorte más reciente14, demostró que el riesgo de AVE de los pacientes post TIA fue de: 1,5% a los 2 días; 2,8% al mes; 3,7% a los 3 meses y 5,1% al año. Los investigadores concluyen que las cifras fueron menores con respecto a estudios anteriores y esto lo atribuyen a las nuevas estrategias de implementación de prevención secundaria.
Prevención secundaria en el TIA
Una pronta implementación de estrategias de prevención secundaria genera una reducción del 80% de desarrollar un AVE post TIA15.
Las distintas guías internacionales y nacionales3,16 establecen las siguientes estrategias de prevención secundaria:
En la siguiente tabla se detallan las principales recomendaciones para el manejo de la hipertensión y el uso de estatinas.
Tabla Nº1: Recomendaciones de Guía AHA y Guía MINSAL para el manejo de hipertensión y uso de estatinas.3,16
Estrategia |
Guía MINSAL |
|
Manejo de la Hipertensión arterial |
Iniciación de terapia antihipertensiva: |
En todo paciente con AVE isquémico o TIA, iniciar tratamiento hipotensor antes del alta, diurético más iECA, independientemente si es o no hipertenso |
Uso de estatinas |
La terapia intensiva con estatinas está recomendada para reducir el riesgo de AVE o eventos Cardiovasculares entre los pacientes con AVE o TIA presumiblemente de origen ateroesclerótico y con un Col-LDL >100mg/dL con o sin evidencia de otra enfermedad |
En todo paciente con AVE isquémico o TIA, iniciar tratamiento con estatinas antes del alta, para alcanzar niveles de Col- LDL <100 mg /dL o <70 mg/dL |
Con respecto a la terapia antiplaquetaria, la guía MINSAL recomienda el uso de Aspirina en dosis de 100-325 mg/ día, con un nivel de recomendación A.
2.RESUMEN
Se define TIA como un déficit neurológico transitorio de <24 hrs de duración e incluso algunas definiciones hablan de <1 hr de duración. La AHA en el año 2009, plantea una nueva definición en base sólo a las neuroimágenes que no es tan utilizado en la práctica habitual.
El diagnóstico de TIA es un desafío dado que los síntomas, en la mayoría de las veces, se han resuelto al momento de la evaluación. Existen múltiples patologías que pueden imitar al TIA y que es importante conocerlos, entre ellos se encuentran: migraña, epilepsia y síncope.
El TIA tiene un alto riesgo de desarrollar un AVE a futuro. Para impedir esto es fundamental la prevención secundaria del TIA, la cual es realizable en APS, con medicamentos que tenemos en nuestro arsenal y es nuestro rol que ésta se lleve a cabo.
3.REFERENCIAS
AHA 2014: Recomendación clase I significa que el tratamiento debe ser prescrito dado que los beneficios superan enormemente los riesgos. Recomendación Clase IIb, significa que el beneficio es incierto si se otorga este tratamiento.
Nivel de evidencia A: Corresponde a revisiones sistemáticas y varios Ensayos Clínicos Randomizados. Nivel de evidencia B corresponde a un ensayo clínico randomizado o a estudios no randomizados. Nivel evidencia C, corresponde a opinión de expertos.